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Contrat Responsable

Le vendredi 27 novembre 2015 par Adimeco
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La notion de contrat responsable s’applique depuis 2006 aux contrats de complémentaire santé en incitant les salariés à respecter le parcours de soins. C’est une des conditions qui permet de bénéficier de déductibilités sociales et fiscales.

En 2014, la Loi de financement de la Sécurité sociale impose que l’ensemble des contrats responsables respectent un nouveau cahier des charges fixant des planchers et des limites de garanties. Si ce n’est pas le cas, entreprises et salariés ne bénéficieront plus du régime social et fiscal avantageux inhérent aux contrats responsables.

 

Le décret du 18 novembre a instauré 2 nouvelles obligations avec la mise en place de planchers et de plafonds de couverture :

 

Garanties « plancher» 

Les contrats responsables doivent couvrir au minimum :

  • le ticket modérateur pour tous les actes à l’exclusion :

            - des médicaments remboursés à 30 ou 15 %,

            - de l’homéopathie,

            - des cures thermales.

  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (les établissements médico-sociaux ne sont pas concernés).
  • Les dépassements d’honoraires selon les conditions prévues dans le contrat.
  • Les frais d’optique selon un plafond et un plancher déterminés par la loi.

 

Garanties « plafond» 

1. Une limitation de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins (spécialistes, chirurgiens) et qui n’adhérent pas au dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

  • les contrats de complémentaire santé qui prévoyaient une couverture importante des honoraires chirurgicaux, consultations et actes de spécialistes devront, à compter de l’application du décret, limiter leur remboursement à hauteur de 100% ou 125% de la Base de Remboursement dès janvier 2016 si le chirurgien ou spécialiste n’a pas signé le contrat d’accès aux soins. Cela se traduit par une augmentation du montant restant à charge des salariés, plus ou moins important en fonction des garanties initiales. Cf l'article exemples de remboursements.
 

2. Une Limitation et un encadrement de la prise en charge des dépenses d'optique par 6 plafonds et planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire:

 

Équipement Optique

Plafond / Plancher

Monture + Verres

Remboursement limité à un équipement

tous les 2 ans

Le remboursement de la monture ne

peut être supérieur à 150 €

a. 2 verres simples

50 € à 470 €
b. 1 verre + 1 verre complexe 125 € à 610 €
c. 2 verres complexes 200 € à 750 €
d. 1 verre simple + 1 verre très complexe 125 € à 660 €
e. 1 verre complexe + 1 verre très complexe 200 € à 800 €
f. 2 verres très complexes 200 € à 850 €

a) verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries;

b) verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) verres simple foyer dont la sphère est hors zone de –6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs;

d) verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

e) verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

f) verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.

 

La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.

Un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale afin de suivre précisément l’évolution de ce secteur et de s’assurer de l’impact des mesures sur l’accès aux soins.

 

Entrée en vigueur

 

Ces nouvelles dispositions sont appliquées depuis le 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter de cette date. Beaucoup d'assureurs et notamment Humanis et Malakoff Médéric ont prévu de mettre en conformité, au plus tard au 1er janvier 2016, les contrats obligatoires collectifs standards assurant les frais de santé santé afin d'éviter tout risque de redressement.

Néanmoins, la réglementation prévoit pour certains contrats  santé collectifs et obligatoires, et sous certaines conditions, une période dérogatoire de mise en conformité :

 

  • 1er avril 2015 pour tous les nouveaux contrats
  • 1er janvier 2016 pour les contrats collectifs et obligatoires conclus ou modifiés avant le début août 2014
  • 1er janvier 2018 pour les contrats respectant les conditions de dérogations définies par le décret.
 

Enfin, le décret prévoit également la communication annuelle par les assureurs des frais de gestion et d’acquisition du contrat souscrit.

 

Tags : Contrat - Frais médicaux - Complémentaire frais de soins salariés

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